Inschrijfformulier

U kunt zich eenvoudig online inschrijven. Voor ieder lid van uw huishouden dient u hiertoe onderstaand formulier in te vullen. Vervolgens ontvangt u een bevestiging van uw inschrijving en krijgt u van de assistente te horen wat verder nodig is om uw inschrijving compleet te maken. Denkt u er ook aan om de wijziging van huisarts door te geven bij uw behandelend specialist en/of paramedicus (bv fysiotherapeut of dietist).

Naast online inschrijven, kunt u natuurlijk ook even binnenlopen in de praktijk. De assistente helpt u dan bij de inschrijving. Ook kunt u telefonisch een afspraak maken voor een oriënterend gesprek met een van de huisartsen.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.